Повышение качества медицинских услуг во фтизиатрии путем внедрения системы мониторинга и оценки

Авторы: Т. Абилдаев, Г.Мусабекова, Б. Каупбаева, Р. Туманова

Резюме

Данная статья посвящена вопросам повышения качества различных аспектов противотуберкулезных мероприятий в связи с внедрением по всей стране системы мониторинга и оценки на индикаторной основе.

Описаны цель, задачи, индикаторы мониторинга и оценки, критерии отбора индикаторов, а также приведены данные по индикаторам стратегических вмешательств по выполнению Комплексного Плана по борьбе с туберкулезом на 2014-2020 годы по итогам 2015 года.

Показано влияние надлежащего мониторинга на достижение целевых показателей здравоохранения и на повышение эффективности, полноты, своевременности оказания медицинских услуг населению.

Ключевые слова: оценка качества, мониторинг,индикаторы, туберкулез.

Введение.

Понятие качества в здравоохранении занимает ключевое место на любом уровне оказания медицинской помощи, а вопрос качества оказания медицинской помощи является основным в организации деятельности медицинских учреждений. Для решения проблемы повышения уровня качества медицинской помощи предлагаются различные пути, разработаны определенные механизмы, среди которых - система аккредитации медицинских организаций, в которой особое место занимают развитие соответствующих методов обеспечения качества медицинской помощи, оценки соответствия стандартам всего процесса деятельности медицинской организации и прогнозирование на определенные сроки поддержания этого высокого качества деятельности. Только в результате мониторинга и оценки медицинской услуги можно подтвердить достижение положительных результатов по конкретному направлению, чем и обеспечивается запланированное качество медицинской помощи [1]. Принципы управления качеством носят универсальный характер и применимы практически ко всем аспектам оказания медицинской услуги [2]. Проведение системного анализа лечебно-диагностического процесса путем мониторинга и оценки (далее – МиО) позволяет найти его слабые стороны и разработать конкретные предложения по их устранению [3]. Важность МиО подчеркнута и внесена в резолюцию 67 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (Женева, 2014 год), где указано: «обеспечить осуществление, мониторинг и оценку предлагаемых в стратегии действий сектора здравоохранения и многосекторальных действий, касающихся проблемы туберкулеза, при поддержке на высоком уровне и адекватном финансировании, принимая во внимание местные условия» [4].

История создания системы мониторинга и оценки в противотуберкулезной программе Республики Казахстан, какие результаты были достигнуты после внедрения МиО и дальнейшие перспективы по повышению качества фтизиатрической службы явились целью данной статьи.

В противотуберкулезной службе Республики Казахстан для оценки качества оказания противотуберкулезной помощи населению Приказом МЗ РК от 23 апреля 2007 года №245 создана вертикальная мультидисциплинарная система мониторинга и оценки: учрежденческий уровень – районный – региональный – областной (городской) – национальный [5]. Целью мониторинга является улучшение внедрения Национальной противотуберкулезной программы на всех уровнях, основной задачей - определение степени соответствия между выполнением программы и установленными стандартами, что позволяет выявить оперативные проблемы, которые возникают в процессе деятельности медицинских работников на местах.

Национальным центром проблем туберкулеза Республики Казахстан (далее – НЦПТ РК) разработаны и утверждены методические рекомендации по МиО, контрольные листы или чек-листы, положение о группах МиО, функциональные обязанности специалистов группы МиО и учебные программы по подготовке специалистов МиО [6]. В дальнейшем контрольные листы с индикаторами измерения качества выполнения мероприятий по выявлению, диагностике, регистрации и учету, лекарственному обеспечению, лечению, когортному анализу, инфекционному контролю  были обновлены и разработаны совершенно новые, не имеющие аналогов в мире, контрольные листы для оценки качества мероприятий по контролю за туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (далее – М/ШЛУ ТБ).

За период с 2007 по 2014 годы при финансовой поддержке Гранта Глобального фонда по борьбе с малярией, СПИД и туберкулезом (8 и 10 раунд) проводилось обучение специалистов ПТО по МиО и по МиО МЛУ ТБ. В процессе тренинга участники получали информацию о понятии качества в здравоохранении, о целях, задачах, методах и определениях мониторинга и оценки, требованиях к индикаторам, обучались навыкам работы с чек-листами, по составлению отчета по МиО.

Для того, чтобы непосредственно или опосредованно измерить изменения и оценить степень достижения программных целей и задач, используются контрольные листы с индикаторами, обращалось особое внимание к индикатором - инструментам измерения качества выполнения. Все индикаторы должны соответствовать критериям, указанным в таблице 1.

Таблица 1 -  Критерии отбора индикаторов 

Во всех противотуберкулезных организациях (далее - ПТО) областного, городского, регионального уровней были организованы группы МиО в составе от 3 до 5 человек, работа которых контролируется и анализируется специалистами группы МиО Национального центра проблем туберкулеза РК (далее – НЦПТ РК).  На национальном уровне группа МиО состоит из координаторов по лечению, лекарственному обеспечению, информатике, лабораторной службе, по миграции, по ТБ/ВИЧ, межведомственному взаимодействию. При необходимости, привлекаются сотрудники НЦПТ РК, курирующие вопросы инфекционного контроля, фтизиопедиатрии, фтизиохирургии, санитарно-просветительной работы. На учрежденческом и районном уровнях мониторинг проводимых мероприятий осуществлялся в форме самооценки с использованием стандартных контрольных листов.

Во время мониторинга используются все методы: наблюдение, интервью с медицинскими работниками, с пациентами, обзор и изучение документации.

Как один из методов мониторинга в противотуберкулезной программе используется система динамического и комплексного слежения за эпидемическим процессом туберкулеза (далее – ТБ) на всей территории РК в целях рационализации и повышения эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий по ТБ. На уровне страны проводится непрерывный сбор, передача и анализ эпидемиологически значимой информации по ТБ, постоянная диагностическая оценка эпидемиологической ситуации и тенденций ее развития, разработка на этой основе оптимальных управленческих решений.

На национальном уровне помимо ежемесячного мониторинга данных   электронного Регистра больных туберкулезом (ЭРБТ), проводятся плановые мониторинговые визиты специалистов Министерства здравоохранения РК, НЦПТ РК, Департамента защиты прав потребителей (ДЗПП), Комитета уголовно-исполнительной системы Министерства внутренних дел (КУИС МВД) во все регионы не менее 1 раза в год в соответствии с планом, утвержденным  МЗ РК. Визиты областных команд по мониторингу в районные противотуберкулезные программы осуществляются в соответствии с планом, утвержденным в Управлении здравоохранения на год, не реже 1 раза в 4-6 месяцев.

Во время МиО визитов проводитсяоценка выполнения противотуберкулезных мероприятий за текущий и предыдущий отчетные периоды по следующим 11 аспектам:

1. Выявление случаев туберкулеза на уровне ПМСП среди групп риска и среди лиц с подозрением на туберкулез.
2. Лабораторная диагностика туберкулеза.
3. Система регистрации  и отчетности по туберкулезу.
4. Профилактика и лечение туберкулеза.
5. Лекарственное обеспечение больных туберкулезом.
6.  Инфекционный контроль.
7. Санитарно-просветительная работа.
8. Тренинги, обучение медицинских работников ПТО и ПМСП.
9. Оказание социальной помощи больным туберкулезом.
10. Мероприятия по ТБ/ВИЧ.
11. Межведомственное взаимодействие.

Результаты выполнения предыдущих рекомендаций, а также основные проблемы, выявленные во время Республиканского мониторингового визита, и пути их решения доводятся до сведения заместителей Акимов областей, курирующих вопросы здравоохранения, а также до руководителей  управления здравоохранения. Краткий отчет по визиту с принятыми решениями, с указанием ответственного исполнителя и временных рамок выполнения рекомендаций, согласовывается на заключительной встрече.

Кроме того, в последний день мониторингового визита проводятся конференции с участием специалистов Управлений здравоохранения, Департамента уголовно-исполнительной системы, областных противотуберкулезных диспансеров (далее – ОПТД),  руководителей  городских и районных ПМСП и ПТО, где доводятся до внимания присутствующих основные успехи и недостатки, выявленные во время МиО и за отчетный период, а также республиканские показатели за прошедший год в сравнении с предыдущим годом.

Выполнение рекомендаций предыдущего года по итогам МиО контролируются кураторами регионов - специалистами группы МиО НЦПТ РК на ежеквартальной основе.

Официальным форматом распространения информации после МиО является письменный отчет (бумажный и в электронном варианте), который  с практическими рекомендациями представляется в течение 10 дней после окончания МиО визита по электронной почте в вышестоящие уполномоченные органы с обязательным уведомлением о его получении. При написании отчета по мониторингу проводится сравнительный анализ с данными предыдущих визитов специалистов НЦПТ РК, отражается динамика процесса и выполнение практических рекомендаций. В случае отсутствия положительной или наличия отрицательной динамики, подробно описываются причины этого.

В результате внедрения мониторинга и оценки различных аспектов противотуберкулезных мероприятий с использованием утвержденных индикаторов, были достигнуты успехи и положительные перемены по многим оцениваемым показателям. Так, заболеваемость туберкулезом в 2014 году составила 66,4 на 100 тысяч населения против 126,4 в 2007 году, смертность – 4,7 и 18,1 на 100 тысяч соответственно. Охват адекватным лечением больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью достиг стандарта ВОЗ (не менее 85%) впервые в 2012 году (86,9%) и составляет не менее 99% с 2013 года против 33% в 2007 году. Эффективность лечения больных с чувствительными формами туберкулеза соответствует стандартам излечения – не менее 85%. Показатель эффективности лечения больных МЛУ ТБ является одной из высоких в мире – 74,9% (стандарт ВОЗ не менее 75%). Достигнуты стандарты по бесперебойному обеспечению больных туберкулезом противотуберкулезными препаратами (далее – ПТП) первого, второго и третьего ряда, а также по обеспечению работников ПТО респираторами высокой степени защиты. Выделение финансовых средств из местного бюджета на оказание социальной поддержки больным туберкулезом увеличилось с 65,6 млн. тенге в 2007 году до 553,6 млн. тенге в 2014 году.

Прогресс по многим аспектам противотуберкулезных мероприятий в сравнении с результатами предыдущей расширенной оценки реализации Национальной противотуберкулезной программы Республики Казахстанбыл озвучен в отчете Миссии ВОЗ в Казахстане, состоявшейся в мае 2012 года [7]. Миссией ВОЗ отмечен значительные улучшения во всех аспектах профилактики, контроля и лечения туберкулеза в нашей стране, в частности выявление туберкулеза путем ежегодного скрининга в группах риска, доступность всех противотуберкулезных препаратов, наличие электронной базы данных на всех больных туберкулезом хорошего качества, а также проведение мониторинга и оценки на всех уровнях.

Повсеместное внедрение системы МиО во фтизиатрической службе с 2007 года с обязательным обучением специалистов противотуберкулезных учреждений гражданского и пенитенциарного секторов здравоохранения, руководителей и участковых специалистов ПМСП по вопросам мониторинга и оценки как способа повышения качества проводимых мероприятий, сыграла значительную роль в достижении ранее намеченных сроков целевых индикаторов по туберкулезу, которые были указаны в Государственной программе развития здравоохранения «Саламатты Казахстан» на 2011-2015 годы (снижение заболеваемости туберкулезом к  2015 году - до 66,4  вместо 71,4 на 100 тыс. населения) [8,9].

Результаты всестороннего анализа противотуберкулезных мероприятий с момента внедрения системы мониторинга и оценки в Республике Казахстан позволили определить основные достигнутые успехи, наиболее слабые места и пути по устранению причин, препятствующих достижению соответствующих стандартов. Данный анализ явился доказательной базой при обосновании стратегических направлений в период подготовки проекта Комплексного Плана борьбы с туберкулезом  в Республике Казахстан на 2014-2020 годы, который был представлен на  рассмотрение  5 сентября 2013 года на заседание Национального Координационного совета по охране здоровья при Правительстве Республики Казахстан и утвержден Постановлением Правительства Республики Казахстан 31 мая 2014г. № 597 «Об утверждении Комплексного Плана по борьбе с туберкулезом  в Республике Казахстан на 2014-2020 годы» [10].

Таблица 2 - Индикаторы стратегических вмешательств Мониторинга и Оценки реализации Комплексного плана по борьбе с ТБ в Казахстане на 2014-2020 годы

В рамках Комплексного плана по борьбе с туберкулезом на 2014-2020 годы (далее - КП) разработан план мониторинга и оценки (далее - План МиО), который включает методологию мониторинга результатов реализации КП и его воздействие на эпидемиологическую ситуацию в стране. План МиО содержит 36 индикаторов, относящихся к стратегическим вмешательствам и индикаторам структуры, процесса и результата (таблица 2).

С целью мониторинга выполнения стратегических индикаторов Комплексного плана борьбы с туберкулезом на 2014-2020 годы специалистами Национальной группы МиО НЦПТ РК проводится ежеквартальный анализ и оценка выполнения мероприятий КП в разрезе каждого региона с использованием бальной системы определения рейтинга (0 баллов – отрицательная динамика/ухудшение показателей, отсутствие данных, 1 балл – наличие положительной динамики/улучшение, 2 балла – показатели, выше среднереспубликанских/ достижение стандарта).

Результаты анализа показателей регионов по индикаторам Комплексного Плана по итогам 2015 года приведены в таблице 3.

Мониторинг и оценка выполнения индикаторов  КП позволяет определить, по каким аспектам достигаются или улучшаются показатели, какие индикаторы не выполняются в разрезе регионов.

Таблица 3 – Результаты рейтинговой оценки регионов по итогам 2015 года

Как показано в таблице 3 всего были оценены 65 показателей (в том числе 36 индикаторов выполнения КП), при этом из максимальных 130 (100%) баллов среднереспубликанский показатель составил 62,1%. Рейтинговая оценка позволяет определить регионы, где имеет место улучшение показателей или достижение стандартов. По итогам 2015 года такие результаты были отмечены в  9 регионах (г. Астана (70,8%), Жамбылская (70%),  Западно-Казахстанская (69,2%), Павлодарская (68,5%), Актюбинская (66,9%), Алматинская (66,2%),  Южно-Казахстанская  (64,6%), Акмолинская (62,3%) и Атырауская (62,3%) области).

Анализ достижения пороговых величин по каждому индикатору показал, что за 2015 год в целом по РК выполнение не менее 85% от  требуемого стандарта достигнуто по следующим показателям: обеспеченность компьютерами с доступом в интернет на уровне аптечных складов ПТО (достигли 100% все регионы, кроме Карагандинской области); охват лечением больных МЛУТБ препаратами второго ряда (93,8%); наличие круглосуточной охраны принудительных отделений ПТО (96%); профилактика котримоксазолом ТБ/ВИЧ пациентов (87,5%).

Рейтинговая оценка индикаторов, позволяет выявить индикаторы с наименьшим количеством баллов. Так, по итогам 2015 года, слабыми сторонами являются следующие: удельный вес рецидивов ТБ; удельный вес новых случаев ТБ среди умерших; качество ввода в аптечный компонент НРБТ; удельный вес больных, начавших амбулаторное лечение; охват социальной поддержкой больных ТБ; наличие систем эффективной механической вентиляции в хирургических операционных.

Благодаря совершенствованию системы МиО с внедренной с 2014 года рейтинговой оценки работы регионов, расширились возможности для объективного всестороннего изучения структуры, процесса и результатов выполняемых мероприятий по снижению бремени туберкулеза в стране. Подобный подход минимизирует возможные риски, так как до завершения года есть возможность сравнительного анализа фактических данных с предыдущим периодом и с пороговыми данными (стандартами), что, в свою очередь, дает возможность своевременных вмешательств по устранению недостатков, обоснованию дополнительного выделения финансовых средств, потребности в обучении и коррекции программных целей.

Влияние мониторинга и оценки во фтизиатрической службе РК сказалось и на результатах внешней комплексной оценки ПТО. Так, в 2010 году количество противотуберкулезных организаций, заявивших на прохождение  аккредитации, составило 151 (таблица 4), в том числе ПТО национального уровня - 1, областного - 14, городского – 2  и регионального -  4.  Из них все ПТО прошли внешнюю комплексную оценку с получением свидетельства об аккредитации, в том числе с максимальными результатами (на 4 года) – 91 (60,3%), а из числа аккредитованных ПТО национального, областного, городского и регионального уровней - 17 (81%) ПТО.

Таблица 4 - Результаты  аккредитации ПТО за 2010-2015 годы

Высокий процент ПТО, аккредитованных на 4 года и отсутствие ПТО, не аккредитованных по причине несоответствия установленным требованиям и стандартам в области здравоохранения, свидетельствует о надлежащем выполнении обязанностей специалистов служб внутреннего аудита, о результативности проводимых тренингов для клиницистов и организаторов здравоохранения по вопросам инфекционного контроля, эпидемиологии заболеваний, качества в здравоохранении, а также об эффективности мониторинга и оценки противотуберкулезных мероприятий на всех уровнях оказания медицинской помощи. Следует отметить, что основой локальных систем управления качеством являются службы внутреннего аудита медицинских организаций. Их деятельность должна быть направлена на внедрении единой системы управления рисками и регулярном аудите клинических процессов с привлечением института независимых медицинских экспертов. 

Таким образом, для обеспечения качества в здравоохранении и повышения эффективности медицинских услуг населению, необходим постоянный мониторинг и периодическая оценка показателей на соответствие надлежащим стандартам.

Включение в план мероприятий  Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан на 2016-2020 годы «Денсаулык» вопросов касательно «постоянного совершенствования стандартов проведения, мониторинга и оценки эффективности скрининговых программ, внедрения системы мониторинга и оценки эффективности управления медицинскими организациями, в том числе оценки финансового управления» (пп.5.2.3. Обеспечение полноты, качества и доступности медицинской помощи), подтверждает роль аккредитации, мониторинга и оценки в поддержании и дальнейшем повышении качества медицинских услуг.

Литература:

1. Международный стандарт ИСО 9001-2008 Cистема менеджмента качества. Требования. // http://www.iso.org;
2. Международный стандарт ИСО 53092-2008 Cистема менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения //http://www.iso.org;
3. Болтенкова И.Б. Мониторинг  медицинской помощи. ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза», 2012г. - Электронный ресурс. Режим доступа. www.ngmu.ru/cozo/mos/article/pdf.php?id=774; 
4. Приказ МЗ РК № 245 от 23 апреля 2007 г. «О совершенствовании мероприятий по борьбе с туберкулезом в Республике Казахстан»;
5. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA67-REC1/A67_2014_REC1-ru.pdf?ua=1&ua=1#page=25;
6. Методические рекомендации по мониторингу и оценке противотуберкулезных мероприятий в Республике Казахстан. – Алматы, 2008. – Исмаилов Ш.Ш., Аденов М.М., Баймуханова К.Х. и др.;
7. Отчет Миссии ВОЗ «Всесторонняя оценка противотуберкулезной помощи, профилактики и борьбы с туберкулезом а Республике Казахстан». Женева, ВОЗ, 10-16 мая 2012г.;
8. Государственная программа развития здравоохранения
   Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011-2015 годы;
9. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулык» на 2016-2020 годы;
10. Постановление Правительства Республики Казахстан №597 от 31 мая 2014 года «Об утверждении Комплексного плана по борьбе с туберкулезом в Республике Казахстан на 2014-2020 годы».