По данному вопросу дискуссии идут на протяжении 30 лет, и система пока не может выбрать оптимальное решение, сталкиваясь на критику и сопротивление общественности, что вполне объяснимо, так как данный вопрос является сильным раздражающим фактором для населения, политиков и СМИ.
Главной причиной неудач попыток внедрения со-оплаты является неверная интерпретация и неправильная подача информации со стороны уполномоченного органа.
Во-первых, со-оплата не является дополнительным источником финансирования, так как доля этих платежей мизерна во всех странах, поэтому ожидать существенных поступлений нельзя.
Во-вторых, со-оплата не является сдерживающим фактором излишнего потребления медуслуг, о чём убедились все страны, внедрившие эту систему, и потом отказались.
В-третьих, высокая доля карманных расходов населения не всегда означает недоступность медицинской помощи, а наоборот, в ряде случаях это говорит об образованности общества и его экономическом благополучии. Поэтому внедрение со-оплаты может не снизить объём карманных платежей, а нередко привести к их увеличению, так как акцентирование вопроса и легализация чреваты более массовому распространению процесса.
Страны, где широко внедрена со-оплата прошли путь развития от абсолютно платной медицины к страховой и в настоящее время споры между общественностью и национальными системами здравоохранения ведутся вокруг размера покрытия оказываемых услуг собранными средствами из различных источников. Имея чёткую калькуляцию цен и возможность бюджета национальные системы гарантируют гражданам покрытие от 25 до 100% стоимости услуги, при этом нельзя забывать, что все поставщики услуг являются частными организациями или же частнопрактикующими врачами, поэтому регулировать цены в такой системе сложно и вариация цен зависит от месторасположения клиники или врача, спроса населения на услуги и квалификации специалиста, который имеет право самостоятельно устанавливать размер со-оплаты (гонорар) за свой приём.
Таким же образом устроена система со-оплаты за лекарства, выписываемые по рецепту, применение различных диагностических и лечебных процедур и так далее. Поэтому со-оплата в западных моделях здравоохранения играет совершенно другую роль, по сравнению с тем, что предлагается в нашей модели оказания медуслуг, где идет попытка перехода от абсолютно бесплатной (по закону) модели к частично платной за счёт со-оплаты.
Бесплатная (бюджетная, социально-страховая) модель здравоохранения имеет свои недостатки, связанные с высоким уровнем потребления услуг, очередями, относительно низким уровнем качества оказываемых услуг и дефицитом средств. Это общие проблемы типичны для всех стран, имеющих такую модель, поэтому Казахстан не является исключением. Главной ошибкой страны при выборе модели стало то, что, декларируя бесплатность не были чётко определены границы «бесплатности» без чего невозможно обеспечить стабильность всей системы. А принятый гарантированный объём бесплатной медпомощи представляет собой виды оказания медицинской помощи (скорая, экстренная, плановая) или же категории населения (дети, беременные и т.д.) что не несёт в себе признаков чётких гарантий пакетов или перечней услуг, покрываемых за счёт средств бюджета и страховых взносов населения. Это и является основной причиной создавшегося положения, с дефицитом средств и растущей задолженностью фонда ОСМС перед поставщиками медуслуг.
Исходя из этого, внедрение со-оплаты целесообразно было бы обсуждать после установления чётких перечней (ГОБМП, ОСМС) услуг, покрываемых за счёт выделенных и собранных средств, а всё, что выходит за рамки возможностей государства определить зоной покрытия за счёт ДМС, платных услуг и со-оплаты.
Отсутствие указанных перечней услуг является благоприятной средой для подмены понятий и финансовых злоупотреблений со стороны участников рынка, когда сбор средств на ДМС осуществляется на покрываемые за счёт ОСМС медицинские услуги, позволяя тем самым оставлять эти деньги у себя, как и платные услуги оказываются по заболеваниям, гарантированным государством как бесплатные. Всё это в совокупности приводит к непониманию существующей модели и невосприятию механизмов ГОБМП и ОСМС обществом, что имеется в нынешней ситуации.
Кроме того, требует чёткого законодательного разъяснения что входит в сферу регулирования ДМС, платных услуг и со-оплаты и чем больше население будет охвачено системами ОСМС и ДМС, тем меньше в отрасли объём платных услуг и со-оплаты.
Обсуждаемые сегодня механизмы со-оплаты за оригинальные лекарственные препараты, получение тех или иных медуслуг несостоятельны с политической точки зрения, так как непременно приведут к социальной напряженности и падению имиджа уполномоченного органа.
В этой ситуации предпочтительней было начать с разработки чётких перечней услуг ГОБМП, ОСМС и ДМС, после чего обсуждать вопросы платных услуг и со-оплаты.
По мнению международных экспертов, обществом положительно воспринимаются следующие подходы к внедрению механизма со-оплаты:
- За непрохождение скрининговых исследований, гарантированных государством. В таких случаях гражданин оплачивает стоимость всех диагностических услуг, оказанных при госпитализации или стоимость первого дня в стационаре и т.д.
- За отказ от вакцинации. В таких случаях родители оплачивают также полную или частичную стоимость услуг, оказанных ребенку в стационаре или поликлинике, связанных с отказом.
- Не соблюдение рекомендаций врача. В таких случаях пациент частично или полностью лишается права на бесплатное или льготное обеспечение лекарствами.
- Наличие вредных привычек. В таких случаях идёт удорожание стоимости страховки или пациент частично или полностью покрывает стоимость лекарственных средств и ряда других услуг за счёт собственных средств и т.д.
- Легализация теневых платежей врачам. Различные способы поощрения врачей существуют во всех моделях и поэтому система со-оплаты наиболее квалифицированным, пользующимся спросом специалистам широко внедрена во многих странах, путём лицензирования и установления серьезных требований к ним. Поэтому достижение такого уровня квалификации считается признанием компетенций специалиста, а не только возможностью дополнительного заработка.
- Фиксированные платежи за рецепт или фармуслугу. Обычно размер этого платежа строго контролируется государством, и он покрывает различные расходы аптек. Однако, это не разница между оригинальным лекарством и дженериком, как часто озвучивается у нас. Даже среди дженериков устанавливается минимальная цена, которая покрывается за счёт средств ГОБМП или ОСМС, где разницу оплачивает сам пациент в некоторых моделях. Однако, важно понимать, что во всех моделях АЛО лекарственное обеспечение идёт через аптечную сеть, а не через Единого дистрибьютера.
Таким образом, на сегодняшний день со-оплата больше используется как механизм установления солидарной ответственности гражданина за охрану здоровья и это более применимо для нашей системы при принятии решения о скором её внедрении.