В интервью газете "Караван" он рассказал о трудностях, с которыми столкнулся фонд обязательного медстрахования в его стране, и как не наступить на те же грабли Казахстану.
МОСТИКИ ДЛЯ КОРРУПЦИИ
– Марат Темирбекович, в Кыргызстане фонд обязательного медицинского страхования был создан еще в 1996 году. Он действительно решил проблемы постсоветской медицины?
– Сложно сказать… Само по себе создание чего-либо не способно решить системные вопросы, но мы смогли сократить вдвое коечный фонд страны и использовать его более эффективно.
Основная проблема в том, что не всегда и не везде министерства здравоохранения являются сторонниками таких изменений, как создание отдельного фонда. Для госоргана это означает потерю определенных административных и финансовых рычагов.
Поэтому во многих странах на этой почве случаются конфликты. И у нас, к сожалению, тоже иногда эти трения происходят. Министры и сотрудники министерства говорят: “Зачем нам второй руководящий госорган, нужно власть отдать в одни руки”. Мы часто слышим от политиков, что тот, кто определяет политику, должен иметь финансовые возможности, в частности министерство, которое решает проблемы здравоохранения. Но мы придерживаемся мнения, что плательщик и поставщик – это должны быть две разные организации.
Если мы на сегодняшний день более-менее определились с плательщиком – финансирующей организацией стал ФОМС, то с определением “поставщика” медицинских услуг у нас периодически возникают сложности. Некоторые говорят, что им должно быть министерство здравоохранения, другие, что медицинские учреждения.
К сожалению, в нашей стране учредителем многих организаций до сих пор является министерство, директоров назначает и ответственность за них тоже несет профильное ведомство.
Тогда как министерство должно быть полностью политическим уполномоченным государственным органом, определять политику, регулировать, разрабатывать нормативно–правовые документы и стандарты, утверждать их. При этом организация, которая определяет политику, не может быть поставщиком медицинских услуг, иначе возникает определенный конфликт интересов.
Представьте себе, что очень влиятельный главврач какой-нибудь больницы имеет связи в парламенте или является родственником с большими политиками, сможет ли на него министерство сильно оказывать давление? Может только чуть-чуть “пощипать”, но трогать с “насиженного места” не будут. И этот руководитель будет продолжать работать, несмотря ни на что.
А теперь представьте, что система поменялась, минздрав не имеет прямого влияния на этого главврача, потому что финансирующая организация другая. Этот руководитель будет работать, как раньше, но доходы его организации начинают падать. Сможет ли он увеличить их за счет политических связей? Вряд ли.
Система так налажена в системе обязательного медстрахования – сколько пролеченных случаев дает больница, столько и зарабатывает.
Именно поэтому уполномоченный платить орган должен работать независимо от организации, которая оказывает медицинские услуги. Тогда легче регулировать и рассматривать все организации на одном уровне, одинаково, независимо от региона или их статуса.
КТО-ТО ДОЛЖЕН УЙТИ
– В Казахстане ФОМС уже признан единым плательщиком, несмотря на то, что сама система обязательного медицинского страхования должна заработать только с января 2019 года. Что бы вы посоветовали нашему фонду, какие острые углы обходить, на что обратить внимание?
– У Казахстана, действительно, хорошие условия для реформ. Прежде всего, потому что глава государства поставил четкую задачу перед министерством и госорган это четко осознает. Кроме того, у вас экономические возможности шире, страна пусть и не на пике экономического роста, но все-таки не в депрессии, рост ВВП идет.
Вы подняли финансирование регионов на центральный уровень всего за один год, тогда как мы шли к этому на протяжении 15–20 лет.
Наш фонд развивался на фоне политических изменений в стране, таких, как переход от президентской власти к парламентской, а также на фоне общих реформ как в секторе здравоохранения, так и в экономике, и при ограниченных финансовых возможностях бюджета.
– То есть обязательное страхование таки выведет нашу медицину на новый уровень развития?
– Как показывает наш опыт, ожидать от фонда резкого притока финансирования в сферу здравоохранения не стоит. Многие думают, что деньги рекой польются, что фонд моментально сделает все медицинские организации богатыми. Это не так. Они богатыми станут только тогда, когда их производительность начнет расти. Это как на старом заводе, если заменить оборудование, он начнет выпускать новые машины, которые будут конкурентоспособны и начнут приносить доходы. То же самое и в больницах.
Сегодня мы видим, что у одного врача выписанных пациентов в неделю три, а у другого пятнадцать. В государственных организациях никто этот процесс не регулирует, оба работают и получают одинаковую зарплату.
А вот в частной больнице врача, который не выполняет нагрузку, вряд ли будут содержать. И система медстрахования создана для того, чтобы помочь именно таким организациям зарабатывать за счет потока пациентов.
На фоне таких изменений и появляются богатые учреждения и бедные, в которых сразу видно отсутствие пациентов и пустующие палаты. При этом низкая эффективность работы и низкие доходы не мешают государственным больницам ходить в министерство и просить – на свою модернизацию или, к примеру, на рентген, на УЗИ аппарат.
– Что же делать с такими организациями?
– Здесь ответ однозначный – они должны подвергнуться реструктуризации и оптимизации. Я не говорю, что их нужно полностью закрыть, но, если организация не может заработать на зарплату своих сотрудников, пусть хоть на 10 процентов, хоть на 20 процентов, должна произойти оптимизация. Проблема в том, что большинство руководителей организаций не хотят идти на этот шаг. Им сложно проводить реструктуризацию, так как за этим стоит сокращение кадров, врачей, медсестер или их перемещение в другие подразделения. Ситуация как социально, так и эмоционально складывается напряженная. И это только одна из проблем.
Вторая – это уровень подготовки руководителя, который с точки зрения финансового менеджмента еще хромает. Может быть, из-за этого наша страна все еще не может преодолеть проблемы.
Я считаю, что руководителем медицинской организации должен быть не столько вчерашний врач с медицинским образованием, а прежде всего хороший менеджер, который знает, как управлять организацией, который сможет четко поставить задачу, какие отделения нужно сократить или объединить.
– Казахстанские работодатели новость о том, что им придется платить за медобслуживание работников, восприняли без особого энтузиазма. Вряд ли у вас в стране было иначе…
– Мы до сих пор спорим с работодателями по тарифам страховых взносов – они всегда были и будут против. Потому что это, как правило, процветающие организации, в которых работают люди среднего возраста.
К примеру, у нас в швейных цехах работают девочки от 20 до 35 лет, которые практически не потребляют медицинских услуг, там совсем нет 50-летних. Именно поэтому бизнес говорит что “не надо нам это”, они видят в этих нескольких процентах потерю своей прибыли.
Я считаю, что здесь государство как раз должно заявлять свою четкую позицию, обсуждать, взвешивать, принимать решение и делать так, как будет правильно для людей. Бизнес не будет думать о народе, той девочке, которая работает в швейном цехе, которая не осознает, что недополучить 2 процента от заработной платы не так катастрофично, как попасть в больницу и не суметь заплатить за свое лечение.
Работодатель никогда не поможет ей, она останется один на один со своей болезнью, и благо, если есть родители или родственники. А если нет?
Она будет вынуждена продать последнее свое имущество или взять деньги в долг, с которыми потом долго будет рассчитываться. Мы, как государство, этого допустить не можем. Поэтому мы не должны идти на поводу у бизнесменов, которые считают только свои прибыли.
ЧТОБЫ И ИШАК НЕ СДОХ, И ПОВОЗКА НЕ СЛОМАЛАСЬ
– Тем не менее в Кыргызстане действует также механизм сооплаты. Наши тоже думают над его внедрением. Но не слишком ли это перегружает граждан?
– Я сторонник того, чтобы сооплата была. Нас некоторые эксперты критикуют, рассказывая о доступности и всеобщем охвате услугами здравоохранения. Они считают, что доступность – это когда все обязательно должно быть бесплатно. Нет. Доступность – это не есть оплата, это само наличие услуги в стране.
У сооплаты есть две задачи – это дополнительное финансирование системы здравоохранения и регулирование уровня госпитализации. Объем сооплаты, конечно, не очень большой – в нашем объеме это 7 процентов от бюджета. Могут ли они решить все проблемы здравоохранения? Вряд ли.
Но есть другой момент. Представьте, что человек, который обратился в поликлинику и узнал диагноз, первым делом думает: “А не лечь ли мне в больницу, где и анализы возьмут, и капельницу поставят?” А потом он узнает про сооплату. Люди думают: “Ну хорошо, ляжем мы в больницу, но там же платить надо”. В итоге, если случай серьезный, люди готовы платить, сколько потребуется, а если нет – то и дома можно лечиться.
Вот здесь в качестве регулирующего фактора сооплата очень хорошо свою функцию выполняет, регулирует потребление услуг. А когда услуга бесплатная, ее потреблять можно бесконечно. Это так же, как если бы в развлекательное заведение сделали вход платным, количество посетителей сократилось бы в два раза.
– Какого размера, по-вашему, должна быть сооплата?
– Ее можно корректировать, индексировать, но она однозначно не должна быть слишком маленькой. Она должна компенсировать дефицит средств, которые присутствуют в системе здравоохранения, пусть даже и не полностью.
Людям сложно заплатить 100 процентов от стоимости лечения, но заплатить 10–15 процентов или даже 30 процентов, думаю, любой может себе позволить.
Я не знаю, как в Казахстане, но у нас, к примеру, плановая операция по холециститу может обойтись примерно в 400 долларов. Это неподъемная сумма для человека, который приехал из региона, поэтому он может отсрочить лечение из-за отсутствия такой суммы. Но заплатить 40 долларов при среднем уровне заработной платы, которая во много раз превышает эту сумму, я думаю, не составит проблемы. С одной стороны, мы не лишаем его доступности к медуслугам, с другой – эти 40 долларов позволят государству выполнить многие задачи.
– Насколько правильно вводить систему сооплаты параллельно внедрению ФОМС?
– Правильнее будет внедрять их не одновременно, а последовательно. Причем на первое место лучше ставить организацию работы ФОМС, а сооплату двигать во вторую очередь. Когда два тяжелых направления внедряются параллельно, это может повлечь за собой непонимание и проблемы. Потому что фонду страхования придется решать острые вопросы, это неизбежно.
И когда одновременно возникнут проблемы с ФОМС и с сооплатой, может повториться сценарий 1997 года, когда у вас был закрыт фонд. Я думаю, что именно накопившиеся проблемы сыграли роль в его закрытии.
Этот сценарий нельзя повторить, надо быть осторожным и не наваливать все на одну тележку, иначе колесо может сломаться, и тележка дальше не поедет. Нужно, наоборот, помогать двигать и дозированно подгружать эту повозку.